Эндоскопическое эндопротезирование жёлчных путей

Эндопротезирование желчных протоков

Эндоскопическое эндопротезирование жёлчных путей

Лечение злокачествен­ных обструкций желчевыводящей сис­темы на разных ее уровнях, ведущих к прогрессирующей желтухе, — чрезвы­чайно актуальная проблема современ­ной хирургии.

Распространенность злокачественного процесса, пожилой возраст больных, наличие желтухи и холангита делают этих пациентов хи­рургически неоперабельными.

Только небольшая (до 10%) часть больных подвергается радикальным операциям (резекциям) и совсем немного больных переживают 5 лет после вмешательств, а паллиативные хирургические опера­ции, к сожалению, являются методом выбора, но ни ближайшие, ни отдален­ные результаты не могут удовлетво­рить хирургов. В связи с этим привле­кают внимание разрабатываемые в после­днее время методы малоинвазивной хирур­гии и восстановления естественного желчеотведения с помощью ретроградного чреспапиллярного и антеградного чреспеченочного эндопротезирования.

Показания к эндопротезированию желчных протоков

  • обструкции опухолями желче­выводящей системы (Фатерова соска, протоков на разных уровнях),
  • сдавление и прорастание желч­ных протоков опухолями окружающих органов (поджелудочной железы, пече­ни), метастазами,
  • доброкачественные протяжен­ные стриктуры;
  • холедохолитиаз (редкий, но возмож­ный вариант при невозможности ЭПСТ)

Оборудование. Для эндопротези­рования желчных протоков наиболее широко и уже длительное время ис­пользуются пластиковые стенты фир­мы “Wilson-Cook”, США (рис. 28), имеющие различную форму, длину и диаметр; стенты предлагают и фирмы «Olympus», Япония, и «Gip», Германия. Их диаметр колеблется в пределах 1,2-4,0 мм, а длина — 5-15 см.

В комплект для постановки стента входят проводник и толкатель. Появ­ление проводников из нитинола облег­чает проведение операции, так как они не деформируются и служат для мно­гократного применения.

В последние годы налажен выпуск саморасширяющихся металлических сетчатых стен­тов «Wallstent» (Medinvent, Lausanne, Switzerland), «Sirecker stent» (Meditech, Watertown, MA, USA); «Gianturco Z-stent” (Wilson-Cook), имеющих различную сложную конструкцию.

В комплект оборудования входят проводник длиной 4 м, стент и удерживающее и устанавливающее ус­тройство Длина стентов в нерабочем состоянии до 15 см, а диаметр — до 5 мм, при расширении диаметр достигает 8- 10 мм, а длина укорачивается Надеж­ность и эффективность металлических стентов привлекли к себе внимание ученых всего мира, и это направление малоинвазивной хирургии стало интенсивно развиваться.

Техника эндопротезирования желчных протоков

Выбор доступа для эндопротезирования (анте-, ретроградный) определяется уровнем обструкции по классифика­ции H.Bismuth е.а. (1988).

В тех случа­ях, когда опухоли распространяются выше бифуркации долевых протоков, предпочтительнее чреспеченочный до­ступ и возникает необходимость в по­становке 2-3 и более стентов.

При опу­холях бифуркации печеночных прото­ков и нижележащих отделов гепатикохоледоха предпочтителен ретроград­ный доступ.

Техника эндопротезирования пластико­выми стентами при дистальных окк­люзиях достаточно проста. После проведения ЭРХГ и при необхо­димости ЭПСТ (парциальной) избира­ются вид стента, его диаметр и длина. Проводник после ЭРХГ не извлекается и по нему вводится комплекс протез-толкатель.

Протез не должен быть слишком длинным, а выступать в киш­ку из папиллы на 1-1,5 см. Для адекват­ного оттока желчи, в зависимости от характера обструкции, возникает необ­ходимость ставить несколько тонких протезов.

Выпадению протеза в кишку и перемещению в протоки ме­шают своеобразные ограничители.

Описана комбинированная техни­ка установления протеза: если ретроградный способ оказы­вается безуспешным, проводник с бал­лоном проводится чрескожно, чреспеченочно, конец его выводится в кишку и извлекается через рот, на него наде­вается стент и устанавливается ретрог­радно в область окклюзии. Техника ус­тановления металлического стента сложна и нередко сопровождается дилятацией области обструкции, требует большой бригады.

Результаты эндопротезирования желчных протоков

Ближайшие результа­ты операций эндопротезирования желчных протоков обнадеживают — вос­становление пассажа желчи приводит к ликвидации желтухи и холангита. Для лечения последнего можно комби­нировать применение стентирование желчных протоков и НБД. Рез­кое снижение и даже отсутствие госпи­тальной летальности — безусловный ус­пех новой методики.

Неудачи и осложнения эндопротезирования желчных протоков

К неуда­чам ближайшего послеоперационного периода следует отнести миграцию пластиковых стентов в кишку, окклю­зию их кровью и замазкообразной жел­чью, развитие желтухи и холангита.

Большой просвет металлического стента также не может, к сожале­нию, предотвратить его быструю окклюзию, частота которой дости­гает 15-45%. Для восстановления проходимости стента используют­ся его промывание, установка НБД.

Недостатком «Wallstenta» яв­ляется невозможность его извлечения. Частота различных осложне­ний достигает 4-6%, а летальность — 2-3%.

Основной неудачей протезирования пластико­выми и металлическими стентами в от­даленном периоде являются их окклю­зия желчной взвесью, образовавшими­ся камнями, прорастающей опухолью, развитие желтухи и холангита (18-25%).

Время эффективной работы плас­тиковых протезов диаметром до 3,7 мм составляет 90 дней, а металлических сетчатых -145 — 190 дней.

Анализ отдаленных результатов свидетельствует о перспективности стентирования желчных протоков, причем лучшие результаты дают металлические стенты. В сроки до 6 месяцев нарушение функции пласти­ковых протезов отмечается у 50% па­циентов, а металлических — у 18%.

Ак­тивный контроль, замена пластиковых дренажей через 2-3 месяца, смена плас­тиковых на металлические стенты, по­становка пластиковых в окклюзированный просвет металлических, диатермокоагуляция или лазерная дест­рукция опухолевых масс в просвете металлических сетчатых протезов — та­ковы пути продления жизни пациен­тов с помощью методики эндопротези­рования желчных протоков.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: http://surgeryzone.net/info/info-hirurgia/endoprotezirovanie-zhelchnyx-protokov.html

Эндоскопическое эндопротезирование жёлчных путей

Эндоскопическое эндопротезирование жёлчных путей

После катетеризации большого сосочка двенадцатиперстной кишки и обнаружения стриктуры при контрастировании по катетеру продвигают проводник, стараясь провести его через участок сужения протока. С первой попытки это удаётся у 60-70% больных.

С помощью внутреннего (направляющего) и наружного (продвигающего) зондов эндопротез вводят в участок сужения. Эффективной декомпрессии удаётся достичь при диаметре эндопротеза 3,3 мм (10 F), при этом используют эндоскоп с шириной канала 4,2 мм.

Эндопротез снабжен зубцами, препятствующими его продвижению по протоку вверх или вниз, в двенадцатиперстную кишку. Возможно использование двух эндопротезов, например для правого и левого печёночных протоков при стриктуре в области ворот печени.

У опытного специалиста эндопротезирование проходит успешно в 85-90% случаев.

К ранним осложнениям относятся холангит, панкреатит, а также кровотечение при выполнении папиллосфинктеротомии.

Осложнения отдалённого периода включают холангит и рецидив желтухи в результате нарушения проходимости эндопротеза. Его легко заменить при эндоскопии. Внедрение металлического сетчатого эндопротеза, который расправляется до ширины более 1 см после установки в сжатом виде, позволит уменьшить частоту этого осложнения.

Результаты эндопротезирования и показания к нему

Эндоскопическая установка пластмассовых эндопротезов успешно приводит к декомпрессии жёлчных протоков и уменьшает выраженность симптомов у 70-80% больных.

Осложнения встречаются реже, чем при чрескожной установке эндопротеза; у больных раком большого сосочка двенадцатиперстной кишки метод менее травматичен и летальность ниже, чем при наложении обходного анастомоза. Закупорка полиэтиленовых эндопротезов в течение 3-6 мес происходит у 25-30% больных.

При этом профилактическое введение антибиотиков и урсодезоксихолевой кислоты не снижает частоту этого осложнения. Проходимость металлических сетчатых расправляющихся эндопротезов сохраняется значительно дольше, однако стоимость их выше, чем пластмассовых.

На основании имеющегося опыта рекомендуется сначала установить пластмассовый эндопротез, а при его закупорке у больных с медленным развитием заболевания и ожидаемой большей продолжительностью жизни заменить на металлический.

Неоперабельным больным с обструкцией жёлчных путей опухолью при раке поджелудочной железы, раке большого сосочка двенадцатиперстной кишки или при опухоли, расположенной в воротах печени, проведено симптоматическое лечение.

При обструкции жёлчных путей опухолью в воротах печени в качестве паллиативного вмешательства успешно применяют дренирование одной доли печени.

Необходимость во втором эндопротезе возникает только при сохранении признаков холестаза или инфекции в недренированной доле печени.

Эндопротезирование наряду с баллонной дилатацией применяют также при доброкачественных стриктурах жёлчных путей вследствие ПСХ или после холецистэктомии, однако оптимальным способом лечения постхолецистэктомических стриктур остается хирургический.

При невозможности эндоскопического удаления камней общего жёлчного протока и наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству в общий жёлчный проток может быть введён эндопротез.

Наружные свищи жёлчных путей. После операции на жёлчных путях возможно подтекание жёлчи из культи пузырного или повреждённого общего жёлчного протока. В этих случаях установка эндопротеза позволяет устранить подтекание жёлчи и предупредить формирование свища и необходимость повторной операции. Эндопротез удаляют через несколько недель.

Баллонная дилатация

Баллонную дилатацию применяют при доброкачественных стриктурах, образовавшихся вследствие травмы или ПСХ. Её выполняют после эндоскопической холангиографии. Дилатация может быть также подготовительной мерой перед установлением эндопротеза.

Пероральная холангиоскопия

Для осмотра просвета общего жёлчного протока используется «дочерний» эндоскоп, который проводят через канал «родительского» дуоденоскопа. Несмотря на свою информативность, метод имеет ряд недостатков, к которым относятся хрупкость тонкого «дочернего» эндоскопа, высокая стоимость оборудования и необходимость в одновременной работе двух эндоскопистов.

Чрескожная чреспечёночная холангиография

Контрастное вещество вводят чрескожно во внутрипеченочный жёлчный проток.

Исследование проводят под местной анестезией в рентгенологическом отделении, в качестве премедикации внутривенно вводят диазепам. За 30 мин – 1 ч до холангиографии вводят антибиотики.

Благодаря своей гибкости тонкая игла «Chiba» №22 (наружный диаметр 0,7 мм), находясь в месте прокола, не препятствует нормальному дыханию больного.

Иглу вводят в седьмом, восьмом или девятом межреберье по правой среднеподмышечной линии в точке максимальной тупости перкуторного звука. Задачу облегчает ультразвуковой контроль.

Иглу продвигают параллельно поверхности стола по направлению к позвоночнику, не доходя до него приблизительно 2,5 см. Она проходит через середину расстояния между куполом диафрагмы и заполненной газом луковицей двенадцатиперстной кишки.

Вытягивая иглу, постепенно вводят контрастное вещество. Жёлчные протоки выявляются как система заполненных контрастным веществом разветвлённых трубок. Определяются воротная и печёночные вены с направлением кровотока к периферии и быстрым исчезновением контрастного вещества.

Могут быть заполнены лимфатические сосуды, из которых контрастное вещество выводится в течение 5-10 мин. За время исследования допускается до 6 «проходов» иглы.

При обследовании больного с обструкцией и дилатацией жёлчных путей после успешного введения контрастного вещества может потребоваться наклон стола для лучшего заполнения общего жёлчного протока.

При нарушении сообщения между правым и левым печёночными протоками у больных с обструкцией в области ворот печени необходимо раздельное проведение холангиографии обоих протоков. В связи с сравнительной безопасностью исследования необходимость в хирургическом вмешательстве непосредственно после исследования не возникает.

При обнаружении расширенных жёлчных протоков необходимы их катетеризация и установка внутреннего или наружного билиарного дренажа. Производят посев взятой при пункции жёлчи. После исследования больной нуждается в наблюдении.

Метод технически прост, его успешное проведение возможно в 100% случаев у больных с расширенными внутрипеченочными жёлчными протоками и в 90% случаев при их нормальном диаметре (например, у больных с ПСХ или в отдельных случаях холедохолитиаза). Однако и у таких больных высококвалифицированный специалист может достигнуть успеха в 95% случаев.

Осложнения

Осложнения возникают менее чем у 5% больных с холангитом или бессимптомной бактериобилией и включают в себя кровотечение, жёлчный перитонит и септицемию, вызванную, как правило, грамотрицательными бактериями.

Клинические показания к чрескожной чреспечёночной холангиографии

В большинстве случаев ЧЧХГ рассматривается как запасной вариант исследования жёлчных путей, используемый только после неудачной ЭРХПГ.

Выбор метода в данном случае определяется не столько меньшей частотой осложнений, сколько широкими терапевтическими возможностями ЭРХПГ в сочетании с невысоким риском эндоскопического вмешательства.

Эндоскопический метод позволяет провести папиллосфинктеротомию при желчнокаменной болезни и установить эндопротез, не подвергая больного значительному риску.

В тех случаях, когда эндоскопический метод исследования жёлчных путей затруднён или невозможен (у больных с билиодигестивным анастомозом, после резекции желудка по Бильрот II), на первый план выходит ЧЧХГ. Она также применяется у больных с холангиокарциномой области ворот печени для оценки состояния жёлчных протоков правой и левой долей. Материал для цитологического исследования и билиарной биопсии можно получить чрескожно так же, как и эндоскопическим путём.

Источник: https://liver.su/methods-visualisation-cholic-ways/endoscopic-endoprosthetics-cholic-ways/

Эндопротезирование желчных протоков при опухолях гепатопанкреатодуоденальной зоны

Эндоскопическое эндопротезирование жёлчных путей

К. Г. Глебов, к. м. н., старший научный сотрудник
А. Е. Котовский, д. м. н., профессор
И. Х. Дурдыклычев, врач-эндоскопист
Первый МГМУ им. И. М. Сеченова,
РОНЦ РАМН им Н. Н. Блохина г. Москва

В последние годы как у нас в стране, так и за рубежом широко применяются малоинвазивные методы декомпрессии желчных протоков. Одним из таких методов является эндоскопическое транспапиллярное эндопротезирование желчных протоков, которое было выполнено 195 больным с механической желтухой опухолевого генеза.

У 73 пациентов обтурация желчных протоков была вызвана раком головки поджелудочной железы, раком гепатикохоледоха в 55 случаях, раком БСДК у 22 человек, опухолью Клацкина у 26 больных, метастатическим поражением в области ворот печени в 13 случаях, раком желчного пузыря с распространением на гепатикохоледох и множественными метастазами в печень в 4, ворсинчатой аденомой терминального отдела холедоха и опухолью нисходящей части двенадцатиперстной кишки у 2 пациентов.

Целью работы явилась оценка эффективности эндоскопического транспапиллярного стентирования желчных протоков при механической желтухе.

У всех больных диагноз был подтвержден на основании клинической картины заболевания, данных УЗИ, КТ и РПХГ, при этом все они нуждались в паллиативных методах декомпрессии желчных протоков в связи с терминальной стадией онкологического процесса. В связи с этим в качестве окончательного метода лечения было выбрано эндоскопическое транспапиллярное стентирование желчных протоков.

Всем больным стремились осуществлять диагностические и лечебные вмешательства на БДС и желчных протоках, направленные на восстановление желчеоттока, одномоментно, так как разделение диагностического этапа от этапа восстановления желчеоттока во времени у больных механической желтухой создает большую угрозу для возникновения или обострения гнойного холангита.

В качестве первого этапа в 92 % случаев (180 больных) осуществляли назобилиарное дренирование, которое мы рассматривали, как элемент дозированного желчеоттока, необходимого для профилактики постдекомпрессионного синдрома и печеночно-почечной недостаточности.

Несмотря на более медленное снижение общего биллирубина и показателей холестаза в течение первой недели после декомпрессии по сравнению с другими способами желчеотведения (чрескожная чреспеченочная холецистохолангиостомия, холецистостомия) ни у одного больного мы не отметили развития тяжелой печеночной недостаточности.

Также на первом этапе перед установкой эндопротеза в 100 % случаев пациентам были произведены различного типа эндоскопические папиллотомии, баллонные дилатации зоны сдавления желчных протоков, реканализации и бужирования опухолевых стриктур, что в дальнейшем облегчало проведение эндопротеза через зону обтурации.

В качестве стента для транспапиллярного протезирования у 134 больных применялись различной формы, диаметра и конфигурации фирменные пластиковые дренажные трубки, а у 61 — нитиноловые сетчатые самораскрывающиеся стенты (покрытые или непокрытые).

Все без исключения эндопротезы подбирались индивидуально, с учетом характера заболевания и результатов ретроградной холангиографии.

У 170 больных использовался одиночный транспапиллярный пластиковый стент, а в 13 % случаях (25 пациентов) в желчные протоки установлено 2 и более эндопротеза одномоментно.

В 95 % случаев в ближайшем послеоперационном периоде отмечены улучшение общего состояния, исчезновение диспептических явлений, нормализация биохимических показателей крови.

У 5 больных на 2–6 день произошла миграция стента в просвет кишки, потребовавшая повторного эндопротезирования. Данные осложнения, на наш взгляд было связано с неправильным выбором конфигурации и диаметра протеза. У 12 пациентов в первые сутки наблюдались боли в правом подреберье, которые прошли под воздействием консервативной терапии.

У 3 больных в отдаленные сроки после протезирования отмечена миграция стента в просвет гепатикохоледоха, в связи с чем они эндоскопически были удалены.

У 14 больных через 6–8 месяцев после установки стента при эндоскопическом осмотре было обнаружено нарушение его проходимости, восстановленной с помощью механической очистки канала дренажной трубки. После этой процедуры эндопротезы функционировали еще 1–2,5 месяцев.

Сроки нормального функционирования пластикового стента до его замены на новый составили в среднем 6  1 месяцев с момента установки, а двухэтапное эндоскопическое вмешательство (I этап — назобилиарное дренирование; II этап — эндопротезирование) позволило увеличить срок работы эндопротеза на 25–30 % %.

У 61 больного в качестве эндопротеза были использованы металлические самораскрывающиеся нитиноловые стенты с диаметром раскрытия 8–10 мл. Методика и техника их установки является более сложным эндоскопическим вмешательством, по сравнению с эндопротезированием пластиковыми стентами.

Сразу после установки нитиноловых стентов имелись их конусовидные деформации в области сужения.

При динамическом рентгенологическом контроле через 16–72 часов было отмечено полное раскрытие эндопротезов, при этом на обзорном снимке брюшной полости во вне- и внутрипеченочных протоках имелся воздух.

В отличии от эндопротезирования пластиковыми стентами нитиноловые конструкции обладают более быстрым дренирующим эффектом желчных протоков.

Тяжелых осложнений, связанных с эндопротезированием не имели.

В одном случае у больного раком гепатикохоледоха возник рецидив желтухи вызванный прорастанием ячеек протеза опухолью, что потребовало установки пластикового стента по типу «стент-в-стент», и также в одном случае произошла интрахоледохиальная миграция без нарушения желчеоттока.

Таким образом, стентирование желчных протоков при механической желтухе опухолевого генеза является эффективным и малотравматичным методом восстановления желчеоттока, позволяющим в оптимально короткие сроки добиться улучшения общего состояния больного, быстрой регрессии симптомов холестаза и нормализации биохимических показателей крови.

Источник: https://rusendo.ru/ru/archive/theses-ru/34-2013/endoskopiya-v-diagnostike-i-lechenii-zabolevanij-pankreato-biliarnoj-zony/152-endoprotezirovanie-zhelchnykh-protokov-pri-opukholyakh-gepatopankreatoduodenalnoj-zony.html

Излечим Суставы
Добавить комментарий