Антибиотики при эндопротезировании суставов

Антибиотики при воспалении после эндопротезирования

Антибиотики при эндопротезировании суставов

Выделяют ряд причин, по которым в организм может попасть инфекционный агент, провоцирующий околокостное нагноение.

  1. Ошибки в процессе эндопротезирования. Операция по замене тазобедренного сустава – сложный и кропотливый процесс, предполагающий наличие четких и слаженных действий медперсонала. Проводиться хирургическое вмешательство должно исключительно квалифицированными врачами. Малейшая неточность в ходе операции способна повлечь за собой последующее образование парапротезной инфекции.
  2. Непереносимость компонентов эндопротеза. Встречается крайне редко. Отторжение протеза возможно в том случае, если предварительно не была проведена соответствующая диагностика, которая является обязательной составляющей процесса эндопротезирования. В ходе диагностики, специалист выявляет индивидуальную реакцию пациента на те или иные компоненты протеза и, в случае непереносимости, заменяет их аналогичными, изготовленными из другого материала.
  3. Нарушение рекомендаций лечащего врача. Реабилитационный период после операции по замене тазобедренного сустава предполагает полное соблюдение инструкций врача. Так, в первые несколько дней после перенесения хирургического вмешательства, двигательная функция замененного сустава должна быть сведена до минимума. Последующее восстановление должно включать прием противовоспалительных лекарственных препаратов. При этом первое время врачи не рекомендуют больным ходить без помощи опоры. Несоблюдение указаний, в подавляющем большинстве случаев, влечет за собой локализацию парапротезной инфекции в бедренной области.

Выявив инфекцию на ранней стадии, получится избавиться от нее в кратчайшие сроки.

Виды и признаки послеоперационных осложнений

Плохие последствия после операции бывают трех типов:

  1. Осложнения во время оперативного вмешательства. Это может быть попадание инфекции в рану, аллергия, проблемы с сердечной мышцей и кровотечения.
  2. Осложнения после операции могут проявиться анемией, вывихами, гнойными ранами и образование свища.
  3. Поздние нарушения формируются после выписки. Часто встречается нарушение двигательных функций и осложнения с послеоперационным швом.

Своевременная диагностика появившихся проблем поможет устранить последствия с незначительными рисками для здоровья пациентов.В послеоперационном периоде часто возникает болевой синдром.

Целостность тканей производится методом сшивания. А восстанавливаться они будут примерно три недели. Болезненные ощущения возникают и при движениях прооперированной областью.

Тромбоз

Одно из осложнений после хирургического вмешательства и размещения эндопротеза тазобедренного сустава – это тромбоз. Так как падает мышечно-венозная активность – это ухудшает кровоток крови в венах.

Тромб может оторваться и проникнуть в легкие, что нарушит поступление кислорода в организм. Что защитить от такой опасности рекомендуется принимать антикоагулянтные средства для разжижения крови.

Инфекции

Ошибки при эндопротезировании могут спровоцировать попадание инфекций в организм. Также состояние сопровождается нагноением.При таком поражении возникают следующие симптомы:

  1. Сильные болевые симптомы.
  2. Отечность конечностей.
  3. Повышенная температура.
  4. Гипотермия в оперированной области.
  5. Перемещения протеза.

Если в тканях остался пораженный участок, формируется свищ. В некоторых случаях опять требуются методы хирургии, например убирание импланта.При первых симптомах проникновения инфекции назначаются специальные антибиотики.Отечность конечности не всегда является признаком развития патологии. Правильно назначенные процедуры физиотерапии быстро помогут прийти в форму.

Хромота

Такое последствие может проявиться при неправильной фиксации импланта. Оно не редко бывает у пациентов пожилого возраста, у которых был перелом шейки бедра или перелом внутри тазобедренного сустава.

В этом случае регулировка и выравнивание длины ног происходит после проведения операции. Хромота проявляется при отсутствии двигательной активности.При необходимости нужно регулярно выполнять специальные упражнения, которые помогают укрепить область вокруг тазобедренного сустава.

Если возникают отдаленные боли в пах, нужно выяснить их причину. Их вызвать может отрицательная реакция организма на имплант – аллергические симптомы, смещение или отторжение протеза.

В этом случае врач назначает подходящую терапию. Особенно полезны физиотерапевтические мероприятия и специальные медикаменты.

Подобные нарушения формируются вследствие неправильно поставленных имплантов.

Бывают такие осложнения:

  1. Перемещение головки имланта в вертлужную впадину, что разрушает ее стенки.
  2. При окостенении соединительных частей формируется контрактура тазобедренного сустава.
  3. Происходит повреждение вкладыша между элементами протеза.
  4. Перемещения импланта при плохой фиксации.

Симптоматика

Осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава случаются не так часто, но не исключены. После операции может возникнуть воспаление в сочетании с инфекциями в организме.

Сразу после операции возникает сонливость и слабость, которые обусловлены воздействием наркоза. От негативных последствий может помочь проведенная реабилитация.

Лечение

При появлении проблем в первые дни врач выписывает антибиотики и аппараты для обезболивания. Если есть подозрение на вывих, необходимо пройти МРТ.

При подтверждении диагноза делают эндопротезиирование с заменой разрушенных частей. Если болезненные ощущения возникают в результате невропатических проблем, проводится курс ЛФК. В сложных ситуациях проводится хирургическое вмешательство.Чтобы не допустить подобных проблем, необходимо соблюдать все врачебные рекомендации и следить за своим самочувствием.

дорогие посетители сайта!

Меры после операции

Для удаления лишней жидкости, кровяных сгустков из раны на первое время устанавливается дренаж. Ежедневно в период стационарного наблюдения снимаются жизненно важные показатели, чтобы сделать процесс восстановления эффективным.

Если эндопротезирование коленного сустава прошло успешно, назначается курс антибиотиков, реабилитационных мероприятий:

  • ЛФК под контролем методиста. Рассчитывать на чудо сразу после операции не стоит, сначала даже сгибать/разгибать ногу придется с помощью врача;
  • лечебный массаж;
  • процедуры в физиокабинете в зависимости от показаний здоровья.

Чтобы реабилитация была эффективной и не затягивалась, профессионал посоветует, как изменить бытовые условия, скорректировать питание, равномерно распределить нагрузку на прооперированную ногу. Швы при удачном исходе снимают на 10-й день, далее предстоит домашнее лечение под наблюдением местного доктора.

Кроме основных осложнений, после замены суставного сочленения могут возникнуть такие проблемы:

  • аллергическая реакция;
  • отторжение имплантата;
  • послеоперационное загнивание тканей;
  • повреждение нерва, паралич конечности;
  • повреждение сосудов и дефицит кровоснабжения. Без притока крови, питательных компонентов ткани истончаются. Игнорирование проблемы может привести к ампутации;
  • ощущение онемения колена;
  • тромбоз глубоких вен;
  • бактериально-инфекционные патологии протеза.

Источник: https://TvoiSustavi.ru/endoprotez/antibiotiki-vospalenii-posle-endoprotezirovaniya/

Все ли мы знаем о периоперационной антибиотикопрофилактике при эндопротезировании суставов?

Антибиотики при эндопротезировании суставов

Прогресс в хирургических подходах лечения дегенеративных заболеваний крупных суставов, в первую очередь, остеоартрозов и остеоартритов, позволил рассматривать эндопротезирование как основное вмешательство, применяемое для терапии случаев заболеваний, при которых консервативное лечение либо неэффективно, либо бесперспективно.

На современном этапе развития технологий эндопротезирование коленного или тазобедренного суставов – это экономически оправданный путь к значительному улучшению качества жизни пациентов. Более того, частота осложнений и неудач после вмешательств продолжает снижаться с совершенствованием хирургической техники и внедрением новых конструкций эндопротезов.

Но как бы не были совершенны импланты и подготовка хирургов, существует достаточно большое число рисков как со стороны пациента (особенно сопутствующие заболевания, например, ревматоидный артрит [1]), так и связанных с оперативным пособием, которые впоследствии приводят к послеоперационным инфекционным осложнениям.

Сегодня для оценки рисков послеоперационных инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ) применяется в том числе индекс коморбидности Чарлсона: его значение 3 и более является независимым фактором риска гнойных осложнений – как собственно нагноения операционной раны, так и глубокой (перипротезной) инфекции [2].

У таких пациентов протокол периоперационной профилактики следует реализовывать с особой тщательностью!

Эффективным методом, применяя который удается достоверно снизить частоту послеоперационных гнойно-септических осложнений, является периоперационная антибиотикопрофилактика (ПАП) [3]. Так, по данным J. Chandrananth с сосавт.

[4], частота послеоперационных ИОХВ в группе пациентов, подвергшихся эндпротезированию коленного сустава и получавших ПАП в строго соответствии с утвержденными правилами (национальными или локальными руководствами), составила 2,7%, по сравнению с 5% осложнений в группе, где хирурги игнорировали установленный алгоритм периоперационного применения антибиотиков. А среди пациентов, подвергающихся эндопротезированию тазобедренного сустава, с применением ПАП частота ИОХВ составляет менее 1%! Согласно S. Ravi с соавт. (2016), результатом внедрения современных технологий в ортопедии плюс ПАП явилось снижение ИОХВ до 0.87% (0.7% – после эндопротезирования тазобедренных и 1.0% – после эндопротезирования коленных суставов).

Несмотря на то, что ПАП почти 50 лет верой и правдой служит хирургам и широко применяется в рутинной практике, точки над i, как оказалось, еще не расставлены.
На какие же основные моменты ПАП следует обратить внимание, чтобы метод работал и давал результаты?

Первое – это выбор антимикробного препарата.

Для того, чтобы определиться с антибиотиком, необходимо иметь представление об основных возбудителях послеоперационных инфекций: в основном, это грамположительные кокки – коагулаза-негативные стафилококки и S.aureus. Антимикробным препаратом с доказанной активностью в отношении грам (+) кокков является

ЦЕФАЗОЛИН.

Очевидно, что цефазолин на сегодняшний день составляет основу ПАП при операциях эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов [6].

Еще одним препаратом для ПАП с доказанной в ходе многочисленных клинических исследований эффективностью является цефалоспорин II поколения
ЦЕФУРОКСИМ.

Именно ЦЕФАЗОЛИН и ЦЕФУРОКСИМ рекомендуются ведущими специалистами для рутинной ПАП у пациентов без факторов риска развития ИОХВ, вызванных устойчивой микрофлорой, прежде всего – MRSA [6].

Отдельно следует остановиться на ВАНКОМИЦИНЕ.

В одном из исследований при анализе возбудителей ИОХВ, развившихся у пациентов, получавших полноценную ПАП, было выявлено, что коагулаза-негативные стафилококки явились возбудителями осложнений в 35% случаев, из них 92% патогенов были устойчивы к цефазолину – основному антимикробному препарату, применяемому для ПАП. В 25% случаев высевали Staphylococcus aureus, при этом доля MRSA составляла 9,1%. В целом же, 53% всех выделенных патогенов были устойчивы к цефазолину, но практически все были чувствительны к ванкомицину [5].
Примечательно, что за последнее десятилетие отмечается значительный рост высеваемости из очагов ИОХВ Staphylococcus еpidermidis, в особенности штаммов возбудителя, устойчивых к метициллину: если в 2001-2003 годах их дола составляла 0%, то в 2010-2012 годах – 74% [7].

Является ли это предпосылкой к рутинному применению ванкомицина для ПАП? Пока четких предпосылок для этого нет. По мнению S. Ravi с соавт.

(2016), ванкомицин следует назначать при доказанном высоком риске ИОХВ, вызванных метициллиноустойчивыми грам (+) кокками, а данных, указывающих на большую эффективность режимов ПАП на основе ванкомицина по сравнению с общепринятыми схемами к настоящему времени получено не было. Однако стоимость и риск развития нежелательных лекарственных реакций возрастали значительно!

Следовательно, ванкомицин – это препарат резерва для ПАП: а) у пациентов с непереносимостью бета-лактамов; б) при высоком риске ИОХВ, вызванных метициллиноустойчивыми грам (+) кокками.

К сожалению, «высокий риск» не является четким критерием, а ввиду неоднородности популяции пациентов, нуждающихся в эндопротезировании, ванкомицин всегда должен быть «под рукой» и при необходимости назначен для ПАП.

Известно, что носительство S. aureus является значимым фактором риска периопротезной инфекции, поэтому по показаниям, в основном, среди пациентов из групп риска следует проводить скрининговые тесты на выявление указанного патогена и при необходимости реализовывать протоколы деколонизации [6].

Второе – это выбор дозы.

Для ЦЕФАЗОЛИНА оптимальной является доза 1 г (по данным многоцентрового исследования, 1 г цефазолина вводили в подавляющем большинстве случаев – более 70%) [6, 9]. Цефазолин в дозе 2 г вводили, в основном, пациентам с избыточной массой тела.

Доза ЦЕФУРОКСИМА, вводимого предоперационно, составляет 1.5 г.

Для ВАНКОМИЦИНА достаточной является доза 1 г.

Третье – это время введения первой дозы.

ПАП следует начинать ДО операции (ДО хирургического разреза). Это универсальное правило ПАП в хирургии: концентрации антибиотика к моменту разреза в сыворотке крови и тканях операционной раны должны быть БАКТЕРИЦИДНЫМИ (выше МПК) в отношении вероятных возбудителей ИОХВ. Оптимальное время введения – за 30-60 мин до собственно хирургического разреза [6].

Профилактическое применение антибиотиков после операции нецелесообразно. По данным мета-анализа, выполненного P. Thornley с соавт. (2015), в группе пациентов, получавших «профилактический» курс после операций эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов частота ИОХВ составила 3,1%, по сравнению с 2,3% – в группе плацебо.

Четвертое – путь введения.

Вне всяких сомнений, ЦЕФАЗОЛИН, ЦЕФУРОКСИМ или ВАНКОМИЦИН следует вводить ВНУТРИВЕННО.

Пятое – как долго продолжать вводить антибиотики для ПАП.

К сожалению, строгих рекомендаций до сих пор не существует. Но большинство хирургов придерживаются положения, что при эндопротезировании крупных суставов введение антибиотиков следует продолжить еще сутки после операции в следующих режимах:

ЦЕФАЗОЛИН – 1 г в/в каждые 8 часов

ЦЕФУРОКСИМ – 0,75 г в/в каждые 8 часов

ВАНКОМИЦИН – 1 г в/в капельно каждые 12 часов.

Таким образом, ПАП – эффективный метод снижения частоты ИОХВ при эндопротезировании суставов, имеющий под собой огромную доказательную базу. Однако следует помнить, что антибиотики – это надежное и проверенное оружие в борьбе с осложнениями, но только в умелых руках.

Используемая литература:

1. Saitoh M, Matsushita K. Prevention of surgical site infection for orthopaedic surgery in rheumatoid arthritis. Nihon Rinsho. 2016 Jun;74(6):993-9. 2. Wu CT, Chen IL, Wang JW, Ko JY, Wang CJ, Lee CH.

Surgical Site Infection After Total Knee Arthroplasty: Risk Factors in Patients With Timely Administration of Systemic Prophylactic Antibiotics. J Arthroplasty. 2016 Jul;31(7):1568-73. 3. Solarino G, Abate A, Vicenti G, Spinarelli A, Piazzolla A, Moretti B. Reducing periprosthetic joint infection: what really counts? Joints.

2016 Jan 31;3(4):208-14. 4. Chandrananth J, Rabinovich A, Karahalios A, Guy S, Tran P. Impact of adherence to local antibiotic prophylaxis guidelines on infection outcome after total hip or knee arthroplasty. J Hosp Infect. 2016 Aug;93(4):423-7. 5. Ravi S, Zhu M, Luey C, Young SW.

Antibiotic resistance in early periprosthetic joint infection. ANZ J Surg. 2016 Aug 25. [Epub ahead of print] 6. Bosco J, Bookman J, Slover J, Edusei E, Levine B. Principles of Antibiotic Prophylaxis in Total Joint Arthroplasty: Current Concepts. Instr Course Lect. 2016;65:467-75. 7.

Zajonz D, Wuthe L, Rodloff AC, Prietzel T, von Salis-Soglio GF, Roth A, Heyde CE, Josten C, Ghanem M. Infections of hip and knee endoprostheses. Spectrum of pathogens and the role of multiresistant bacteria.Chirurg. 2016 Apr;87(4):332-9. 8. Thornley P, Evaniew N, Riediger M, Winemaker M, Bhandari M, Ghert M.

Postoperative antibiotic prophylaxis in total hip and knee arthroplasty: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. CMAJ Open. 2015 Jul 17;3(3):E338-43.

9. Marculesu CE, Osmon DR. Antibiotic prophylaxis in orthopedic prosthetic surgery. Infect Dis Clin N Am. 2005;19:931–46.

Вернуться к списку

Источник: http://kraspharma.ru/specialistam/articles/312/

Лечение парапротезной инфекции коленного сустава – современные проблемы науки и образования (научный журнал)

Антибиотики при эндопротезировании суставов
Проблема раневой инфекции по-прежнему остается одной из ключевых в современной травматологии и ортопедии, особенно при вмешательствах на крупных суставах.

По данным A.T.Mangram et al.

в США инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ) составляет 14–16 % от всей структуры нозокомиальной инфекции.

Там же приводятся данные о том, что инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ) осложняет до 30 % операций на суставах с использованием имплантов [6-8].

По данным Hanssen, Thornhil, частота выявления парапротезной инфекции для коленного су­става составляет 1,6–2,5% [10].

В России нозокомиальная инфекция развивается в среднем у 5-10 % больных, находящихся в стационарах. По данным официальной статистки, ежегодно регистрируется от 50 до 60 тыс. случаев инфекционных осложнений [2, 5, 9].

Среди всех инфекционных осложнений, развивающихся у хирургических пациентов, на долю инфекций ИОХВ приходиться около 40%, две трети  из них связаны с областью операционного разреза и одна треть затрагивает орган или полость [3].

По данным Ефименко Н.А. с соавт. «инфекция области хирургического вмешательства» (ИОХВ) – осложнение, развивающееся как в области разреза, так и в органах и тканях, подвергающихся ятрогенному воздействию в ходе оперативного вмешательства  [1].

Условия, способствующие возникновению ИОХВ: несвоевременное выявление и неадекватное лечение хронических воспалительных процессов, наличие инородного тела, нестабильность имплантата, ишемия тканей в области имплантата (рубцовые изменения мягких тканей, внутриканальный дефект костной ткани и костного мозга и т.д.), а также снижение бактерицидных свойств тканевой жидкости ложа имплантата [4].

К факторам, обуславливающие сложность лечения парапротезной инфекции, мы относим следующие: снижение реактивности организма пациента вследствие хронической интоксикации, предшествующих операций и многократной антибактериальной терапии; толерантность микрофлоры (биопленки) к большинству применяемых антибактериальных препаратов; невозможность создания необходимой терапевтической концентрации антибиотиков в зоне гнойного поражения из-за нарушения кровоснабжения области имплантата, вынужденная высокая травматичность оперативного вмешательства из-за локализации и распространенности гнойного процесса; сложность обеспечения условий стабильной  фиксации конечности после удаления имплантата и имеющиеся после удаления имплантата дефекты суставных концов приводят к выраженному нарушению опороспособности и стойкой утрате функции конечности.

Цель исследования: проанализировать результаты лечения пациентов с  парапротезной инфекцией коленного сустава,  находившиеся в НИИТО с 2010 по 2014 годы.

В своей работе мы пользуемся классификацией ИОХВ при эндопротезировании, разработанной в Новосибирском НИИТО:

1. По возбудителю (этиологический фактор):

·         Стафилококковая ( MRSA, MSSA, MSSE, NRSE)

·         Энтерококковая ( VSE, VRE и т.д.)

2. По срокам возникновения:

·         ранние острые (до 3 месяцев)

·         поздние острые (3-12 месяцев)

·         хронические (3-12 месяцев)

3. По форме клинических проявлений:

·         латентный (положительные результаты бактериологических посевов)

·         флегмоноподобная

·         свищевая

·         атипичная

4. По распространенности:

•       эпифасциальная (поверхностная)

•       субфасциальная (глубокая)

5. По признаку стабильности эндопротеза:

•       стабильный эндопротез

•      нестабильный эндопротез:

–  тотальная нестабильность

    – бедренная нестабильность

    – тибиальная нестабильность

Все оперативные вмешательства при хирургическом лечении ИОХВ мы разделили на следующие:

с сохранением эндопротеза ( поверхностная инфекция)

•          санация раны без удаление протеза

с удалением эндопротеза ( глубокая инфекция)

•          одноэтапное реэндопротезирование

•          двухэтапное реэндопротезирование

•          артродезирование коленного сустава (после удаления протеза или спейсера)

Материалы и методы

Под нашим наблюдением находилось 267 пациентов с выявленными признаками  ИОХВ (поверхностная – 104, глубокая – 163), которым применен дифференцированный подход. 

Все больные прошли полное клиническое, рентгенологическое и бактериологическое обследование.

Результаты и обсуждения

Этапную санацию раны с сохранением протеза (Рис. 1) выполнили  104 пациентам при поверхностной инфекции области оперативного вмешательства (ранней и поздней).

Критериями для выполнения пособия послужило:

·   ранние сроки развития инфекции (до 3 мес.);

·   признаки стабильности эндопротеза;

·   результаты бактериологического исследования, подтверждающие наличие возбудителей с высокой чувствительностью к антибиотикам;

·   отсутствие гнойных затеков;

·   отсутствие хронических сопутствующих заболеваний (сахарный диабет), анемии и признаков эндотоксикоза.

Одноэтапное реэндопротезирование в объеме  удаления протеза, санации очага  и последующего ревизионного эндопротезирования осуществлено 47 больным.

Критериями для выполнения пособия послужило:

·   ранние сроки развития инфекции (до 3 мес.);

·   отсутствие гнойных затеков;

·   признаки стабильности эндопротеза;

·   результаты бактериологического исследования, подтверждающие наличие возбудителей с высокой чувствительностью к антибиотикам;

·   отсутствие хронических сопутствующих заболеваний (сахарный диабет), анемии и признаков эндотоксикоза.

Двухэтапное реэндопротезирование проводилось пациентам, которые попадали под следующие критерии:  

  • сроки развития инфекции более 3 месяцев;
  • нестабильность эндопротеза;
  • низкая чувствительность микрофлоры к антибиотикам (MRSA) по результатам бактериологического исследования;
  • значительное распространении инфекционного процесса;
  • наличия тяжелой соматической патологии.

У всех пациентов 1 этап включал удаление эндопротеза, санацию очага и постановку спейсера с  антибиотиком по чувствительности – 95 случаев.

Вторым этапом пациентам выполнялось:

– ревизионное эндопротезирование через 2-10 мес. после заживления ран и нормализации лабораторных показателей (при грамм-положительной инфекции) и через 12 мес. (при грамм-отрицательной инфекции).

Ревизионное реэндопротезирование после заживления ран и нормализации лабораторных показателей  выполнено 68 больным. 

В связи с процедивом инфекции в области оперативного вмешательства в 11 случаях произведен артродез после удаления эндопротеза и установки спейсера.

На этапе ожидания следующего этапа лечения находится 16 человек после удаления эндопротеза и установки цементного спейсера.

 В 68 случаях после двухэтапного лечения удалось восстановить функцию сустава (установка протеза) и купировать инфекционный процесс, что составило 71,58% .

Артродез с использованием метода чрескостного остеосинтеза выполнен 34 пациентам.

Показанием к данному виду оперативного лечения служило:

·         глубокая парапротезная инфекция с рецидивирующими длительно-функционирующими свищами и клинико-рентгенологическими признаками прогрессирования гнойно-некротического процесса;

·         грамм «положительная», «отрицательная» флора, нечувствительная к антибиотикам;

·         тяжелая сопутствующая патология.

У 23 пациентов  артродез выполнен сразу после удаления эндопротеза, у 11 – на фоне процедива инфекции после удаления эндопротеза и установки спейсера.

В результате лечения артродез коленного сустава получен у 24, неартроз – у 5, на этапах амбулаторного лечения находятся 5 пациентов.

Клинический пример. Пациент Ю., 62 лет, поступил в ННИИТО им. Я.Л.Цивьяна с диагнозом: хронический остеомиелит костей образующих левый коленный сустав, свищевая форма. Комбинированная контрактура левого коленного сустава. Тотально замещенный эндопротезом DePuy Sigma левый коленный сустав.

Сопутствующий диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки средней ст. тяжести, Нр-ассоциированная, стойкая ремиссия, ст. рубцовой деформации луковицы ДПК, хр. гастродуоденит. Ожирение 2 ст. Стеатогепатоз.

Первичное эндопротезирование левого коленного сустава выполнено два года назад. По поводу асептической нестабильности эндопротеза пациенту было выполнено реэндопротезирование левого коленного сустава эндопротезом De Puy Sigma ревизионный вариант  (рис.1).

Рис 1.  Рентгенограммы  левого коленного сустава пациента Ю.  после  выполнения реэндопротезирования эндопротезом De Puy Sigma

Через 9 мес. пациент отметил появление гиперемии в области нижнего угла  послеоперационного рубца с дальнейшим гнойным отделяемым. Свищ был иссечен.

Еще через 15 месяцев пациент вновь отметил появление серозно-гнойного отделяемого из области нижнего угла послеоперационного рубца.

Произведено: 1) удаление эндопротеза левого коленного сустава с резекционной секвестронекрэктомией; 2) монолокольный компрессионный остеоситез по Илизарову с целью создания бедренно-большеберцового синостоза (рис. 2).

Рис. 2. Рентгенограммы  левого коленного сустава Пациента Ю., после удаления протеза и монолокольного  компрессионного остеоситеза по Илизарову левой нижней конечности

Аппарат демонтирован через 4 мес. Признаки воспаления купированы, опороспособность конечности восстановлена (рис. 3).

Рис. 3 Рентгенограммы  левого коленного сустава и фото левой нижней конечности  Пациента Ю. до и после демонтажа аппарата Илизарова

Поставленные задачи, а именно – стойкая ликвидация гнойного процесса в области хирургического вмешательства и создание опороспособности пораженной конечности достигнуты у 29 пациентов, что составило 85,29%.

Выводы

1.        Инфекционное осложнение после эндопротезирования коленного сустава является тяжелым заболеванием, требующим сложного, длительного и дорогостоящего лечения.

2.        Одноэтапное реэндопротезирование показало 100% выживаемость протезов.

3.        После двухэтапного лечения удалось восстановить функцию сустава (установка протеза) и купировать инфекционный процесс в 71,58% случаях.

4.        Артродез с использованием метода чрескостного остеосинтеза позволил стойко купировать гнойный процесс в области хирургического вмешательства и создать опороспособность  пораженной конечности у  85,29%.

5.        Применение дифференцированного подхода к лечению парапротезной инфекции коленного сустава позволяет добиться поставленных задач в 71-100% случаях.

Рецензенты:

Павлов В.В., д.м.н., главный научный сотрудник, руководитель отделения эндопротезирования тазобедренного сустава и осложнений ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Министерства  здравоохранения  Российской  Федерации, г. Новосибирск;

Пахомов И.А., д.м.н., старший научный сотрудник, руководитель отделения хирургии голеностопного сустава и стопы ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Министерства  здравоохранения  Российской  Федерации, г. Новосибирск.

Источник: https://science-education.ru/ru/article/view?id=23231

Антибиотики для профилактики и лечения инфекции эндопротеза

Антибиотики при эндопротезировании суставов

Полная замена суставов от середины 60-х лет прошлого столетия стала самой популярной ортопедической операцией и является одним из самых успешных методов лечения целого ряда заболеваний, используемых ортопедами.

Инфицирование тканей в области эндопротеза в связи со своими разрушительными последствиями представляет собой серьезную проблему.

Несмотря на всевозможные профилактические меры при увеличении числа имплантаций, увеличивается и число инфекционных осложнений.

В 1969 году сообщалось о 9% появления инфекционных осложнений при заменах тазобедренного сустава. Благодаря современному подходу к операции сегодня частота возникновения глубокой инфекции снизилась до 1-2 % при заменах тазобедренного и коленного суставов.

Тем не менее, в случае ревизионной (повторной) операции ТБС появление воспалительных осложнений увеличивается на 4-11,8 %. Это связано со сложностью и объемом вмешательства, необходимостью использования костных лоскутов, ревизионного имплантата и наличием скрытой инфекции при реимплантации по причине асептической нестабильности.

Пациентам, перенесшим несколько операций по эндопротезированию, может грозить гематогенный перенос инфекции с пораженного протеза на здоровый в случае, если инфекция не будет вылечена как можно быстрее.

Подобная ситуация встречается не так уж и часто, но указывает на то, что инфекции искусственного сустава у пациентов с более, чем одним протезом, должны лечиться быстро и радикально.

Эндопротезирование колен в Чехии: гарантии, цены, реабилитация, отзывы и статистика.

Узнать подробнее

Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.

Узнать подробнее

Факторы риска

Риск возникновения инфекционных осложнений после операции замены тазобедренного сустава зависит от многих факторов. Влияние оказывают как системные, так и локальные причины.

Высокий риск инфекции наблюдается у пациентов, имеющих в анамнезе септический артрит сустава или рожистое воспаление нижней конечности в случае эндопротезирования коленного сустава.

Вследствие очень высокого риска гематогенной инфекции хронический остеомиелит является относительным противопоказанием к операции.

К системным факторам относятся прежде всего характер питания, как недоедание, так и избыточный вес, хронические дефекты иммунитета, алкоголизм, состояние после пересадки почек, диабет, повторные инфекции мочеполовой системы, опухоли, лечение иммуносупрессантами и кортикоидами.

На местном уровне большое влияние имеет количество предшествующих операций на данном суставе. Менее важным фактором является способ проведения операции с учетом лишения тканей жизнеспособности, продолжительность операции, использованный тип протеза и качество шва.

Нельзя забывать и о типе операционной, используемой воздухотехнике и соблюдении санитарных правил. В послеоперационном периоде играют роль медленное заживление раны, гематома, дегисценция (расхождение краев раны), поверхностная инфекция раны. В группе риска находятся пациенты с ревматоидным артритом.

Механизм, объясняющий повышенную частоту возникновения инфекционных осложнений при хроническом артрите описан неточно.

Стандартной частью предоперационной подготовки у больных ревматоидным артритом должна быть отмена метотрексата за несколько недель перед плановой операцией и изменение лекарственной поддержки после консультации с ревматологом.

Классификация глубоких инфекций

  • Тип I. Ранняя острая инфекция возникает в первом, максимально во втором месяце после операции. Вызывается очень вирулентными штаммами. Состояние острое. Часто возникают системные признаки.

Первым признаком является повышение температуры тела в вечернее время, позже постоянная не очень высокая температура.

Местные признаки — покраснение, отек, припухлость, повышенная температура и выраженная болезненность. Может быть гнойное отделение из раны и/или из полости сустава.

  • Тип II. Поздняя скрытая хроническая инфекция возникает вследствие заражения мало вирулентными микроорганизмами в ходе операции. Из-за мало вирулентности симптомы инфекции проявляются постепенно. Обычно спустя 6-12 месяцев обнаруживается ограничение подвижности и болезненность. Местно ничего не обнаруживается, поэтому инфекция часто ошибочно диагностируется и безуспешно лечится как асептическая нестабильность эндопротеза.
  • Тип III. Поздний гематогенный эффект вызван инфекцией до того момента здорового протеза сустава. Обычно возникает через 2 года и больше после операции. Возбудитель проникает в здоровый сустав через кровь. В большинстве случаев после повышения температуры тела возникает ограничение функции сустава, боль, локальное покраснение, припухание и местное повышение температуры.

Согласно данной классификации разделяются и профилактические мероприятия. Возникновение острой и скрытой инфекции напрямую зависит от операционного вмешательства. Однако гематогенная инфекция уже никак не связана с операцией, поэтому в профилактике следует придерживаться совершенно других мер.

Профилактика поздних гематогенных инфекций

С течением времени достигается состояние равновесия, пациент сживается с имплантатом, поэтому такое серьезное осложнение, как поздняя гематогенная инфекция является для пациента шоком.

Система профилактики подобных осложнений на данный момент не так хорошо проработана, как, например, в кардиологии у пациентов с искусственными клапанами. Профилактический прием антибиотиков сопряжен с большими рисками.

Речь не идет только о финансовой стороне вопроса, но, главным образом, о возникновении резистентных штаммов бактерий, аллергических реакций или дополнительных побочных эффектов.

Стоматология

Самой большой проблемой является сложность выявления зависимости между бактериями и глубокой инфекцией аллопластики. В случае инфекции Streptococcus viridans или пептострептококками связь с ротовой полостью была статистически подтверждена. Об инфекциях, вызванных Staphylococcus aureus нельзя однозначно сказать, что они вызваны микрофлорой ротовой полости.

Бактерии возникают не только при рутинных стоматологических процедурах, но и в случае инфекций ротовой полости как таковых, поэтому нельзя пренебрегать гигиеной полости рта.

Антибиотикопрофилактика при стоматологических процедурах обычно не используется у всех пациентов с протезами суставов, но требуется при вмешательствах, где есть риск бактериемий, как например, удаление зубов, хирургические операции десен, хирургическое удаление задержавшихся молочных зубов, установка зубных имплантатов, мероприятия в апикальном пространстве зуба, установка ортодонтических систем, местная интралигаментарная анестезия, чистка зубов и имплантатов с предполагающимся кровотечением.

Гинекология

Гинекологические и акушерские операции относятся к классу операций по степени бактериальной контаминации с риском септическо-воспалительных осложнений 10-40%.

Гинекологические процедуры с риском бактериемии — это абдоминальная, вагинальная и лапароскопическая гистерэктомия (удаление матки), онкологические операции, контаминированные вагинальной флорой, операции по реконструкции, операции дефектов тазового дна, связанных с недержанием мочи, использование ксенотрансплантатов. Из акушерских операций в группе риска, прежде всего, кесарево сечение.

Урология

В целом, можно сказать, что антибиотикопрофилактика не показана всем урологическим больным с заменой сустава, а только узкой, ясно охарактеризованной группе лиц, и у относительно малого количества процедур и ситуаций, при которых риск гематогенной инфекции значительно повышен.

К урологическим процедурам с риском бактериемии относятся операция простаты (полостная и эндоскопическая), операция опухоли мочевого пузыря (полостная и эндоскопическая), операции мочевых камней (полостные и эндоскопические), экстракорпоральная литотрипсия (дробление камней без разрушения кожи) и биопсия простаты. Бывают и ситуации в урогенитальном тракте, сопряженные с высоким риском бактериальной колонизации. Наиболее часто встречается мочевой катетер или интермиттирующая (периодическая) катетеризация, стент уретры, задержка мочи, инфекция мочевого тракта или воспаление простаты.

Общая хирургия

В настоящее время общая хирургия имеет широкий спектр значительно отличающихся острых и хронических состояний.

Необходимость профилактического приема антибиотиков у пациентов с искусственным клапаном сердца широко известна, однако такие пациенты встречаются нечасто.

Напротив, пациенты с заменой сустава, чаще тазобедренного или коленного, попадают в отделения общей хирургии практически ежедневно.

Знания о назначении антибиотикопрофилактики этой группе людей и о возможных рисках поздней гематогенной инфекции иплантата среди хирургов достаточно малы. В отличие от инвазивных стоматологических и урологических операций риск бактериемии при операциях на пищеварительном тракте ниже.

В области общей хирургии профилактическое назначение антибиотиков, помимо ситуаций, где терапия антибиотиками очевидна, показано в случаях развернутой формы острого аппендицита, перипроктального абсцесса, инвазивных эндоскопических операциях на толстом кишечнике, флегмонах и абсцессах мягких тканей и при хирургическом лечении трофических язв нижних конечностей и ампутации конечностей.

Пирсинг

В настоящее время уже встречаются пациенты, которые после эндопротезирования решаются на такие инвазивные процедуры, как пирсинг или татуировки, в том числе и в опасной области гениталий.

В таких случаях рекомендуется такой же прием, как и в случае профилактики эндокардита или у пациентов с иплантатом сустава в группе риска.

Необходимо не только принимать антибиотики перед процедурой, но и тщательно лечить гнойные осложнения.

При выборе необходимо исходить из наличия наиболее частых возбудителей инфекционных осложнений эндопротеза сустава с учетом локализации и нормальной микрофлоры области, которая подвержена риску с точки зрения возможной бактериемии.

Учитывая то, что предпочтительный способ приема per os, препарат должен иметь высокую биодоступность, стабильный уровень в сыворотке крови, дальнейшие фармакокинетические характеристики, важные с точки зрения профилактики инфекции. Препарат для профилактического приема должен быть минимально токсичным.

Рекомендуется принимать перорально амоксициллин 2 г (или цефалексин) за час до операции или клиндамицин 600 мг per os, инравенозно ампициллин 2 г или цефазолин 1 г за полчаса до операции. В случае аллергии на пенициллиновый ряд — клиндамицин 600 мг за полчаса до операции.

Заключение

Необходимо подчеркнуть, что задача врача — не навредить пациенту. Мы должны иметь в виду, что не использование профилактического приема антибиотиков перед рискованной операцией может оказать значительное влияние на дальнейшую жизнь пациента.

Лечение гематогенной инфекции подразумевает повторные реоперации, назначение высоких доз антибиотиков и, не в последнюю очередь, долговременную госпитализацию с вероятностью заразиться резистентными, тяжело излечимыми штаммами бактерий, и все это с неоднозначным результатом.

Антибиотикопрофилактика, несомненно, довольно дорога, но инфекционные осложнения эндопротеза являются настолько серьезными, что на этом нельзя экономить.

Применение антибиотиков в этом случае, однако, должно имеет рациональный подход, нельзя использовать антибиотики долгое время после операции только для того, чтобы чувствовать себя спокойно.

Такой подход, согласно цитируемым статьям, не только не снижает частоту инфекционных осложнений, но и ведет к возникновению и распространению резистентных бактериальных штаммов, а также к давлению со стороны руководства в виде уменьшения финансирования антибиотикопрофилактики и лечения в связи с повышением расходов на антибиотики.

Лечение пациента с помощью эндопротезирования сустава не заканчивается снятием швов. Необходимо относиться ответственно к обеспечению как можно более лучшего и долгого функционирования имплантата.

Профилактика инфекционных осложнений, несомненно, рассматривается врачами разных специализаций, конкретный специалист должен всегда ответственно подходить к оценке ситуации пациента. Большую помощь оказывает знающий и коммуникативный пациент.

Антибиотикопрофилактика поздней гематогенной инфекции не показана по умолчанию всем пациентам с аллопластикой, а только узкой, определенной группе людей с высоким риском. Тем не менее, у таких пациентов профилактический прием антибиотиков с точки зрения современной медицины необходим.

Источник: https://msk-artusmed.ru/endoprotezirovanie/antibiotiki-posle/

Излечим Суставы
Добавить комментарий